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推荐阅读奖文章：重症康复

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今天为大家带来推荐阅读奖文章《重症康复》，作者：成都bet356体育锦宸康复医院重症康复病区主任姜麟波。

重症康复——始于重症，止于康复

引言：重症康复（intensive care rehabilitation, ICR)是指针对危重症患者在病情允许的范围内提高患者的身体、心理及社会功能所进行的治疗。通过积极而有效的重症康复治疗改善危重症患者的功能状态，帮助他们尽早离开监护室，最终达到最佳的康复状态重返家庭和社会。

ICU患者常伴有多器官功能障碍，长期卧床导致的制动、镇静、镇痛及疾病本身因素，极易发生ICU-AW（ICU获得性衰弱），出现ICU后综合征。举个例子，卧床是保证度过危重期的必要措施，但是长期卧床和制动又会增加许多新的功能障碍，加重残疾，而且往往累及多个系统，如呼吸系统、心血管系统、胃肠道及内分泌，肌肉骨骼等系统。

重症康复目前并没有指南和标准参考，《浙江省重症康复专家指南》指出：在完全卧床情况下肌力每周降低 10%～15%，卧床 3～5 周肌力降低 50%，肌肉出现废用性萎缩。患者肢体和关节长期制动，或肢体放置位置不当会使肌原纤维缩短，肌肉和关节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，导致关节挛缩；骨质缺乏、肌腱牵拉和重力负荷，加之内分泌和代谢的变化，会使钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏松；长期非经口喂养致味觉减退、食欲下降、咀嚼肌无力，吸收变差、肠黏膜及腺体萎缩致营养不良，睡眠节奏紊乱；长期镇静和制动可致咳痰能力、肺活量、潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降；体位性低血压、心功能减退、每分输出量减少和静息时心率增加；长期卧床易致深静脉血栓，糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加，雄激素分泌减少等。

重症康复是改善ICU患者住院期间的预后和出院后功能独立的有效措施。

正常情况下，膈肌在收缩时表现为血供增加，以满足收缩时氧供需求。呼吸机使用时间延长，致膈肌血供下降，且呼吸机使用越长血供越少，机械通气 12～48h即可导致膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍。超声检查发现膈肌厚度在机械通气情况下每天下降 6%，膈肌是吸气时的主要肌肉，由膈神经支配，由于膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍而引起吸气功能下降是呼吸机撤机的最大障碍。

根据《中国呼吸危重症康复治疗技术专家共识》《浙江省重症康复专家共识》《神经重症康复专家共识》意见，结合我院实际情况。

康复治疗介入须满足以下标准：

1、心率＞50次/分或＜120次/分；收缩压( SBP )≥90或≤180mmHg，或/和舒张压( DBP)≤110mmHg，平均动脉压(MBP)≥65mmHg或≤110mmHg；

2、呼吸频率≤35次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度(FIO2 )≤60%，呼末正压(PEEP)≤10cmH2O；

3、使用小剂量血管活性药物支持，多巴胺≤10ug/(kg·min)或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1ug/(kg·min)（可咨询医生）；

4、疾病稳定（骨折，DVT，心脏结构及肺部等医生决策主导）；

5、体温＜39℃。

康复治疗中出现以下情况应暂停：

1、心率不低于年龄最高心率预计值的70%；静息心率的基础上下降＞20%；心率＜50次/分或＞130次/分；血压：SBP＞180mmHg或DBP＞110mmHg或有直立性低血压；MAP＜65mmHg；

2、出现新的心律失常；急性心肌梗死；急性心衰等；

3、新使用血管活性药或使用血管活性药物剂量增加。呼吸频率：呼吸频率＜5次/分或＞40次/分或出现呼吸困难，SpO2＜88%，Fio2≥60%，PEEP≥10cmH2O；人机对抗；

4、镇静或昏迷：患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS＞2分；患者不能耐受活动方案；

5、存在其他预后险恶的因素（多与医生沟通）；或有明显胸闷痛、气急、意识改变、显著乏力等不适症状。

重症康复基本原则 ：

1、多学科合作，进行心肺功能评估。综合评估患者，全面进行病例分析、检查、检验等制定预期目标和治疗计划；

2、保证管线正常运转，注意输液管、导管的放置、呼吸机管道管理、关注心率、血压、氧饱和度及患者反应；

3、治疗方案要循序渐进；

4、保护自己及患者，防止传染；

5、关节活动训练与肌力训练；

6、呼吸与心脏康复并重。

康复模式：

采取“多学科协作临床康复一体化”康复模式，形成重症医学科医师或呼吸科医师、康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复护士、临床营养师、心理医师、社会工作者等多学科专业人员组成的康复医疗团队。

一

临床治疗

临床疾病治疗，是重症康复的重要支持，重症的临床治疗是维护和支持患者的生命的保障，及时控制疾病的发展，保证患者生命安全；临床治疗中较为重要的几点：重症营养支持，呼吸及循环支持，脏器功能维护。

1、完善影像学检查：包括胸部X线检查、CT、 MRI、超声检查、核素检查；

2、实验室检查：血常规、微生物学检查、细胞学检查、痰液检查、内镜、活组织检查及支气管－肺泡灌洗检查等；

3、电生理检查：膈肌神经电刺激检查；心电图检查，肌电图检查等。

二

康复治疗

是在重症监护下超早期及早期康复介入，以<重症康复评估及治疗>为标准，按照重症康复流程进行康复治疗，多团队合作（MDT），在保证患者生命安全前提下，进行评估及指导康复治疗，以提高患者心肺功能及心肺耐力为主，改善患者全身功能，提高呼吸肌群的力量及耐力，从被动站立及坐位训练到主动站立及坐位训练，主动呼吸肌训练，达到尽早脱离呼吸肌。

1、康复的评定：1）运动感觉评定：活动度评估、肌力评估、平衡功能评定、运动能力测试、呼吸功评估、感觉的评估；2）意识障碍评估: 量表、脑功能检测技术（如脑血流动力学、脑氧代谢检测及许多基于脑电的分析技术，功能磁共振( fM-RI)）；3）吞咽障碍评估：吞咽的筛查仪器检测等；4）肺功能评估；5）呼吸肌评估；6）心功能评估；7）呼吸困难评估；8）疼痛评估；9）营养评估；10）心理状态和睡眠评估。

2、康复治疗技术：1）如呼吸训练、肌力训练、运动疗法、体位排痰、体适能训练、认知知觉功能障碍训练、手功能训练、口肌训练、吞咽障碍训练等；床旁器械治疗，如吞咽电刺激、膈肌电刺激、气压治疗、床旁电动起立床训练、床旁功率自行车等。

三

重症护理

重症监护护理，保证各项仪器，监测患者生命体征，配合康复治疗师做好重症康复治疗师的监护，配合临床、康复工作，保证患者生命安全，及时处理各项仪器报警及突然事件，配合医生做好患者医疗工作。如：气道管理及维护，仪器的操作及管理（呼吸机、心电监护、输液泵、营养泵、电动起立床，各种抢救设备），院内感染和防控。

康复治疗中注意事项：

1、在康复过程中，如果出现康复暂停表现，所有康复都应该被推迟或停止；

2、如机械通气患者一次脱机超过2小时后NYHA≤Ⅱ和BR≤Ⅲ，可脱机训练；

3、脱机训练时应持续吸氧，在监护下按照以上原则进行康复治疗；

4、DVT不稳定期（发现3周内）患者禁止一切康复治疗，3周内浅静脉血栓及超过3周后DVT肢体禁止气压及挤压，或遵医生意见；

5、NYHA和BR在Ⅳ级不建议行康复治疗；

6、心肺排痰及体位引流时及时告知护理人员吸痰，应密切观察心电监护及呼吸机，如呼吸机及心电监护报警应及时处置、排除或通知医护人员协助。

经重症康复治疗后，患者脱离呼吸机后，逐渐过渡到辅助下行走，转入普通病房，缩短住院周期，降低医疗费用。转入普通病房后可以进行阶段性的康复，评估患者处于何种阶段、存在问题，制定个体化的康复方案，指导训练，观察患者康复状况及时调整康复治疗方案。

1) 确保治疗安全，预防感染；

2) 关注以下训练：①体位相关训练：体位排痰训练；预防深静脉血栓形成的体位训练；②呼吸运动与有效咳嗽的练习；③吞咽训练；④肌肉功能训练；⑤关节活动度训练。

重症康复主要对象：

1、ICU中病情相对稳定，仍需呼吸机支持患者的早期康复治疗；

2、ICU中因疾病导致营养不良，肌肉萎缩，肌无力，关节挛缩、僵直，心肺功能障碍等ICU-AW（ICU获得性衰弱）患者的康复治疗；

3、长期呼吸机通气后呼吸机依赖患者的脱机康复治疗；

4、脱机后气管切开患者气管拔管康复治疗。

重症康复——始于重症，止于康复：加入成都bet356体育锦宸康复医院马上4年，从重症医学科医生转变成为重症康复科医生，从救活一个人到让一个人真正活着；观念在不断的改变，当然你也会放弃很多，重症医学科医生是从生死边缘去抢救一个生命，但仍需要各种仪器去维护生命，重症康复科医生是用更长时间让抢救过来的生命康复出院让他真正活下来，尽量减少带管（气切导管）和带机（带呼吸机）生存，回归社会；但是对于这个行业来说，没有标准去执行，根据《中国呼吸危重症康复治疗技术专家共识》《浙江省重症康复专家共识》《神经重症康复专家共识》意见，结合我院实际情况，制定适合我院重症康复治疗标准，并制定重症康复病区的制度，收治标准，转出标准，适合重症康复各种疾病的处置流程，重症康复流程；这样才能规避风险，让重症患者更安全的早期康复，尽早的康复让患者更快脱机，预防各种并发症及肌肉挛缩、僵直、无力，让患者在临床医疗的同时进行有效的康复治疗，减少患者ICU住院时间，减少医疗费用，让患者能真正回归社会、回归家庭。重症康复能让患者功能早期得到改善，减少功能障碍，减少家庭及国家负担。我院以重症康复为核心，以功能康复为基础，让危重患者在ICU-HDU-普通病房连续治疗，既不耽误临床治疗，也让患者功能得到有效康复，这就是为什么我要做重症康复的原因。

重症康复科简介：

科室分两个病区。其中重症康复科分重症监护病区和监护后病区，监护病区（ICU）主要收治ICU后急性期仍需呼吸机支持的危重症患者，可以尽早介入康复；HDU病区主要为ICU治疗后病区，为已脱离呼吸机治疗，但仍有气管切开，心肺功能障碍、肌肉萎缩及肌力下降，咳痰无力，仍需监护治疗患者的康复。

重症康复科致力于ICU后综合征的治疗，我院于2018年开展重症康复以来，目前重症康复科ICU病区每个床位标配心电监护仪，气垫床，电动站起立床（各种体位变化及站立训练），有创呼吸机（美国鸟牌VELA，哈美顿，迈瑞SV350），电子喉镜，床旁电子纤支镜等抢救设备；开展深静脉置管，纤支镜检查、吸痰、肺泡灌洗术，熟练使用呼吸机治疗技术、重症营养治疗、重症监护、重症康复护理等；床旁脑电图及神经肌电图、超声等检查；科室护士站及医生办公室配备中心监护系统；根据患者病情行床旁手法康复治疗：呼吸训练，肌力训练，运动疗法，体位排痰，体适能训练，认知知觉功能障碍训练，手功能训练，口肌训练，吞咽障碍训练等；床旁器械治疗：吞咽电刺激，膈肌电刺激，气压治疗，床旁电动起立床训练，床旁功率自行车等。

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