bet356体育研究 | 孤独症谱系障碍儿童的行为管理
前几年，热门医疗剧《良医》中，一位患有自闭症，却在医学上天赋异禀的年轻外科医生，又一次将大众的目光吸引到这个特殊的群体中——ASD患者。
他们是否是因为童年受到伤害后存在心理障碍?
他们的行为可否控制？
他们大多都是天才吗？
其实，随着医疗知识的普及，大家应该逐渐认识到，自闭症并不是心理障碍性疾病，所谓自闭症患者中的天才更是极少数，而大多患儿若不尽早进行行为干预，甚至会达到无法独立生活的地步。
什么是ASD？
孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一类发生于儿童期的神经发育障碍性疾病。有两大核心表现为特征：
核心表现：
● 社会交往和社会交流缺陷
● 限制性重复性行为、兴趣和活动
除了核心表现，ASD还有哪些临床特征？
临床表现
在两大核心障碍之下，ASD 儿童表现出许多行为紊乱的问题：
◆ 非语言沟通行为缺乏
◆ 语言沟通行为不当
◆ 社会交往技巧不足
◆ 游戏互动技能缺乏
◆ 固守常规、行为刻板
◆ 寻求自我刺激
ASD干预的一个重点是通过进行有效的行为管理来改善患儿的行为紊乱，该方法涉及较多方面，本文主要介绍运用应用行为分析的理论来阐述。
ASD干预之行为分析
基本原理
行为主义理论认为学习是建立刺激和反应的联结，了解了环境刺激与行为反应之间的规律性关系，就能根据刺激预知反应，或根据反应推断刺激，达到预测并控制动物和人的行为的目的。
应用行为分析中最基础、核心的概念是“行为”，行为是指生命有机体的活动。一切行为的发生，都是特定的环境背景(前提,antecedent)下的产物(行为,behavior)，又受控于发生该行为的内部或外部环境(结果,consequence)，任何行为都延续着“前提-行为-结果”的序贯联系(temporal relationship)，简称行为的“A-B-C”。
在实验行为分析中，行为主义学者探明了基本的行为规律：包括强化原理、消退原理、惩罚原理、区别强化原理、分化和泛化原理。在基于应用行为分析的ASD行为管理中，所有的操作手段都基于此，包含对ABC其中一项或几项的操控。
时至今日，基于应用行为分析的ASD干预模式不断出现，并被实践证明有效。在基于行为的干预模式中，最为经典的是回合式教学(discrete trial teaching,DTT)，是一种常用于桌面的教学模式，旨在帮助学习者建立“刺激-反应”之间的联结，从而发展出适应性行为。DTT模式被美国国家ASD专业发展中心认定为是针对于0～22岁ASD者有效的干预方法。
在DTT模式的基础上，Koegel等发展出了关键性技能训练(pivotal response treatment,PRT)模式——以游戏为基础、以儿童为主导的一种行为疗法，主要通过对关键性技能的训练，使这些技能能够影响到其他领域的发展。
也有最初致力于ASD的语言训练的模式，被称为自然语言范式(natural language paradigm,NLP)。相比DTT模式，其在传统应用行为分析中融入更加自然和动机性的因素，如：在儿童想要喝水时，教导其提要求“水”，并主张在情景化而非结构化的环境中进行教学。
具体方法
一、减少不良行为
1、功能性行为评估(functional behavior assessment，FBA)
在进行问题行为干预时，很重要的一个环节即是进行问题行为的功能评估。功能性行为评估的过程是：首先对妨碍性行为和问题行为进行定义，然后确认操控行为的前提和后果事件，建立行为功能的假设，最后验证假设。
相关学者们将功能性行为评估的实施方法分为资料收集法(informant methods)、直接观察法(direct observation)和功能分析法(functional analysis manipulations)。功能分析法是功能性行为评估中最严谨和最精确的评估方法。
2、减少不良行为的策略
在美国国家ASD专业发展中心2014年推出的《ASD成人、青年和儿童循证实践》报告中，提出了许多基于应用行为分析的具有循证基础的实践方法，包含了“前因控制”、“区别强化”、“消退法”、“功能性沟通训练”四种方法。
(1) 前因控制(antecedent-based intervention,ABI)：指通过控制引起干扰行为的事件或环境来减少行为的发生。
(2) 区别性强化(differential reinforcement,DR)：是呈现或减少行为的积极/预期后果来增加期望行为或减少不良行为，且需要在恰当的时机进行。
(3) 消退法(extinction,EXT)：是通过移除或取消干扰行为的强化物来减少行为的发生。
(4) 功能性沟通训练(functional communication training,FCT)：是指通过教授具有与妨碍性行为具有相同功能但更恰当的沟通方式来替代妨碍性行为。
二、增加适应行为
对于 ASD 儿童的问题行为，在消除的同时更应该进行积极的行为干预，教授具有相同功能的替代行为。同样地，在《ASD 成人、青年和儿童循证实践》报告中给出了一些具有循证实践的增加行为的策略，包括了：“强化”、“辅助”、“塑造”、“任务分析”、“连锁法”。
1、强化(reinforcement,R+)：是学习者在进行了被期望的行为之后出现了能够使该行为在将来增加的结果、活动或者其他事件。
2、辅助(prompting,PP)：是指学习者学习或进行目标行为或技能时提供的口语的、手势的或者身体的额外区辨性刺激。
3、塑造(shaping)：是通过系统性地逐步接近行为目标来教授孩子新的行为，多采用正强化的手段。
4、任务分析(task analysis,TA)：是用来教学复杂或多组反应的教学形式，是将复杂技能、工作或行为链分解成行为元素、二级技能或二级任务。每个部分按照出现顺序排列，并且为下一个行为的出现做铺垫。
5、连锁法(chaining)：包括正向连锁(forward chaining)和反向连锁(backward chaining)两种形式。
三、其他方法
前面介绍的行为管理多是基于某种行为原理而发展出的行为改变策略，并且都是治疗师去管理儿童的行为，儿童被动的接受管理。而在有些行为管理技术中，可以将管理权分享给儿童，让其更积极主动的管理自己的行为，衍生出多种原则和策略结合的方法，包括“代币制”、“后效契约”、“自我管理系统”等方法。
芒果心得
应用行为分析是一门科学，其在 ASD 儿童康复教育中的运用效果具有循证依据，且效果显示在多方面：1、增加社会支持和认可的行为，减少问题行为的发生；2、培养新技能；3、行为保持；4、行为泛化；5、控制问题行为发生的前提。在 ASD 儿童行为管理中，康复工作人员应牢牢掌握行为的基本原理理论，在理论指导下运用具有循证实践基础的策略和方法科学地开展工作。另外，从干预模式的更新迭代中可以看出，ASD行为干预模式越来越趋向于综合的模式，更多地将基于儿童发展和应用行为分析的理论进行整合，同时将训练技术和方法以最简化的方式教授家长，使家长在治疗时间外能够灵活地指导儿童随时随地进行训练，以便泛化技能，把学习迁移到所有情景中去。
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